80212 37 63 41, 80212 37 63 61
+375 33 329 55 54 
+375 44 772 55 54
В последние годы кохлеарная имплантация как эффективный метод слухоречевой реабилитации глухих детей и взрослых активно развивается в нашей стране.
Огромное значение в распространении кохлеарной имплантации имеет разработка методов послеоперационной педагогической слухоречевой реабилитации пациентов с КИ и подготовка специалистов (сурдопедагогов, логопедов) к работе с детьми и взрослыми с КИ.
Слово «кохлеарный» происходит от латинского слова cochlear («кохлеа» или «улитка»). Так называется орган слуха, в котором находится специальные клетки – рецепторы слуха, воспринимающие звуки и передающие их в виде электрических импульсов в слуховой нерв и дальше в мозг, где возникают слуховые ощущения. У глухого ребенка погибают эти рецепторы в улитке, и в результате, информация о звуках не поступает в мозг, поэтому ребенок не слышит.
В этом случае ему не помогают обычные слуховые аппараты, которые просто усиливают звук. Но ему может помочь кохлеарная имплантация – хирургическая операция, при которой во внутреннее ухо – улитку глухого ребенка вводится система электродов. Они передают звуки в виде слабых электрических импульсов слуховому нерву, и благодаря этому ребенок воспринимает окружающие звуки и речь.
Кохлеарная имплантация в себя включает:
1. Предоперационное диагностическое обследование и отбор пациентов.
2. Хирургическую операцию.
3. Послеоперационную слухоречевую реабилитацию детей с кохлеарной имплантацией.
Сейчас производят только многоканальные системы кохлеарной имплантации. КИ проводится детям разного возраста, включая детей до года. Чем раньше проводится имплантация, тем лучше ее результаты. Конечной целью кохлеарной имплантации можно считать то, что с помощью КИ глухой ребенок будет слышать и понимать устную речь, а также говорить и использовать её для общения.
Послеоперационная слухоречевая реабилитация – самый длительный и трудоёмкий этап кохлеарной имплантации. Длительность реабилитации детей с врожденной глухотой – 5 лет. Её эффективность у маленьких детей зависит от возраста ребенка при имплантации, методики реабилитации и наличия у ребенка других нарушений.
Слухоречевая реабилитация детей с кохлеарной имплантацией предполагает активное участие их родителей и близких в этом процессе. Именно родители и близкие ребенка должны стать естественными учителями по развитию его речи, так же как нормально слышащего ребенка. Но необходимо, чтобы специалист научил родителей развивать у ребенка слух, понимание речи, умение говорить.
Чем отличаются кохлеарная имплантация и слуховой аппарат?
Кохлеарная имплантация по существу является разновидностью слухового аппарата. Его отличие в том, что он не усиливает звук, а заменяет волосковые клетки внутреннего уха и передает звуки и речь с помощью слабых электрических разрядов непосредственно слуховому нерву. Использование кохлеарной имплантации основано на том, что при сенсоневральной тугоухости обычно поражены рецепторы улитки, а волокна слухового нерва долгое время остаются невредимыми. Кохлеарная имплантация даёт возможность хорошо воспринимать высокие звуки, которые дети с большой потерей слуха не слышат или плохо слышат даже в мощных слуховых аппаратах.
Отбор кандидатов на кохлеарную имплантацию.
Ребенку может быть проведена операция, если у него:
1. Двусторонняя сенсоневральная потеря слуха с порогами слуха на частотах 500-4000 Гц более 90 дБ.
2. Пороги слуха в оптимально подобранном слуховом аппарате более 50 дБ, разборчивость односложных слов менее 20 %.
3. Нет противопоказаний к проведению операции под общим наркозом.
4. Нет психических и грубых неврологических нарушений, затрудняющих использование кохлеарной имплантации и проведение слухоречевой реабилитации.
5. Есть возможность регулярно заниматься с сурдопедагогом и родителями после операции.
Решение об операции принимается индивидуально для каждого ребенка в центре, где каждый ребенок проходит диагностическое обследование. Оно занимает 3-5 дней.
Ребенок должен иметь выписку из истории болезни, данные исследования слуха и другие обследования, характеристика от сурдопедагога по месту жительства. В характеристике отмечаются особенности слуха, речи, мышления, психики ребенка, участие родителей в его обучении. Ребенок должен носить слуховой аппарат 3 месяца.
Противопоказания для проведения кохлеарной имплантации:
1. Полная или частичная, но значительная оссификация (окостенение) улитки (препятствует введению электродов в улитку).
2. Отсутствие или сильное повреждение слухового нерва.
3. Сопутствующие соматические и психические заболевания, препятствующие проведению хирургической операции под общей анестезией и последующей слухоречевой реабилитации.
4. Отсутствие поддержки семьи и сурдопедагогов (логопедов) по месту жительства ребенка (реабилитационные центры, детские сады).
Факторы, благоприятные для развития слуха и речи после имплантации:
1. Возраст ребенка меньше 2 лет.
2. У ребенка есть слуховой опыт (ребенок слышал в первые годы жизни, у него постепенно ухудшался слух, он начал носить СА до 6 мес.).
3. Ребенок постоянно носил СА до операции.
4. Ребенок произносит разные слоги, слова.
5. У ребенка нет нарушений внимания, мышления, памяти, навыков общения (ребенок внимательно следит за взрослым, смотрит на его лицо, подражает его действиям, пытается понять, что от него хотят, долго удерживает интерес к игрушке и игре со взрослыми и др.).
Начинать надо с 1,5 лет, вырабатывать условно-рефлекторную двигательную реакцию на звук.
В качестве звука использовать:
— удар в барабан,
— хлопок в ладоши,
— дутьё в дудку,
— произнесение слогов (па-па-па).
Сначала ребенок должен видеть действия взрослого, которое вызывает звук. Постепенно добиваясь того, чтобы малыш ждал сигнал и не начинал действовать без него. При правильной реакции ребенка хвалят, гладят по голове, хлопают в ладоши. После того как ребенок научился ждать сигнал, у него начинают вырабатывать реакцию только на слух. Регулярно привлекая внимание ребенка к процессу слушания, показывая на ухо.
От того, как будет подготовлен ребенок к настройке процессора КИ, зависит, хорошо ли будет слышать ребенок с КИ и как быстро он научиться понимать речь и говорить.
Правильно настроенный процессор КИ должен обеспечивать ребенку возможность воспринимать разговорную речь в тихих условиях, различать знакомые слова, произносимые шепотом на расстоянии 1-2м, различать низкочастотные гласные и согласные ( у, о, а, м, н, л ) и высокочастотные согласные ( с, ц, ч, ф ).
У маленьких детей оценивать способность обнаруживать (есть или нет) звуки (па, м) (низкочастотные), (ш) (среднечастотные), (с) (высокочастотные) с помощью условно – рефлекторной двигательной реакции на расстоянии более 4м. У большинства детей этот уровень достигается за 7-14 дней.
1. Овладеть системой родного языка, знать значение слов, правила изменения и соединения слов в предложении.
2. Развитие устной речи — научиться произносить разные звуки речи и соединять их в слова и предложения.
3. Научиться общаться с другими людьми с помощью речи.
Это очень важно, потому что многие дети с нарушенным слухом имеют трудности с :
1. развитием понимания устной речи (на основе накопления словаря и развития грамматических представлений) слухо-зрительно и на слух,
2. накоплением активного (экспрессивного) словаря,
3. развитием диалогической речи,
4. развитием связной речи,
5. развитием произносительных навыков, управления голосом, речевого дыхания на основе слухового контроля,
6. развитием навыков чтения (для детей, имплантированных после 3-х лет).
Ребенок все время должен слышать родную речь, пользоваться ею, получать специальные занятия по развитию речи. Это может быть программа детского сада с нарушением речи, при имплантации после 3-х лет – детского сада для слабослышащих детей.
4 период – «Период развития связной речи и понимания сложных текстов». Этот этап развития детей с КИ аналогичен периоду развития речи, который характерен для нормально слышащих детей в возрасте старше 7 лет. Он отличается от предыдущего этапа тем, что это значительно более высокий уровень овладения родным языком. Показателем его достижения является умение ребенка понять прочитанный текст, умение пересказать прочитанное, связно рассказать о различных событиях и явлениях, умения общаться с разными людьми с помощью речи. Его могут достичь, большинство детей, имплантированных до 3-х лет, не имеющих сопутствующих психических нарушений и получивших адекватную реабилитацию на предыдущих этапах развития.
Если первый этап специфичен для детей с КИ, то последующие три этапа в определенной степени согласуются со слуховым и речевым развитием нормально слышащих детей. Выделение специфичных этапов развития слуха, восприятия речи и устной речи у детей с КИ важно не только для понимания закономерностей их речевого развития. Это также позволяет ставить конкретные цели и задачи на каждом этапе развития, выбирать методику работы, прогнозировать формирование у ребенка определенных слуховых и речевых навыков, корректировать методику реабилитации при отсутствии ожидаемого результата.
На начальном этапе – они посещают сурдологические центры и детские сады для слабослышащих детей со СА. Могут посещать группы интеграции в массовых детских садах или садах для детей с нарушенным слухом.
При этом детям должны быть обеспечены дополнительные, индивидуальные ежедневные занятия и из программы их обучения следует исключить дактильную речь.
Детям до 3-х лет посещать группы кратковременного пребывания, где дети обычно получают музыкально – ритмические занятия, занятия по общему и речевому развитию. Они индивидуально занимаются также с сурдопедагогом.
После 1г. правильно организованной и эффективной реабилитации при наличии положительной динамики слухоречевого развития большинству детей, имплантированных в возрасте до 3-х лет, рекомендовано посещать логопедические детские сады или группы интеграции для детей с нарушениями слуха.
Также должны продолжать регулярно индивидуально заниматься с сурдопедагогом и логопедом, имеющие опыт работы с детьми с тяжелыми нарушениями речи или смешанными расстройствами слуха и речи.
Если ребенок имплантирован в возрасте до 3-х лет или если он имел слуховой опыт, то он может посещать логопедические или массовые детские сады с 3-4х лет, но при этом он должен регулярно индивидуально заниматься развитием слуха и речи с сурдопедагогом и логопедом, а также с родителями по заданиям педагогов.
Совместная работа сурдопедагога и логопеда при реабилитации детей с КИ имеет особое преимущество благодаря тому, что в логопедии разработаны эффективные методы работы с детьми различными речевыми нарушениями — моторной алалией, дизартрией, артикуляторной диспраксией, дисфонией. Большинство детей с нарушениями слуха имеют речевые расстройства, как самостоятельные нарушения – либо как первичные (в результате поражения соответствующих центров мозга), либо как вторичные, вследствие нарушения развития двигательных речевых центров из-за глухоты в раннем возрасте.
Поэтому логопедические методы очень помогают при работе с детьми с нарушениями слуха.
Однако необходимо подчеркнуть важные особенности в работе логопеда с детьми с КИ. Во-первых, логопед, работающий с детьми с КИ должен иметь опыт работы с детьми с тяжелыми расстройствами речи (сенсо-моторная и моторная алалия, дизартрия, ринолалия и др.). Очень важно, чтобы он ознакомился с литературой по развитию слухового восприятия у слабослышащих, детей с нарушениями речи, детей с КИ.
Во-вторых, на начальном этапе использования КИ у неговорящего ребенка вызывание звуков речи следует рассматривать, прежде всего, как процесс активизации его голосовой и артикуляторной деятельности. Наша цель в этот момент не столько добиться от него качественного произнесения конкретных звуков речи, сколько подтолкнуть его появлению интонационно-модулированного лепета — фазе естественного предречевого развития, которую он пропустил из-за глухоты.
Если мы сделаем акцент на тщательном произнесении отдельных звуков до формирования у ребенка навыка имитации интонационно-ритмической структуры слова или короткой фразы, то у ребенка сформируются трудно устранимые нарушения плавности речи, неестественного звучания голоса.
В целом развитию просодических характеристик речи ребенка с КИ должно уделяться много внимания, т.к. эти нарушения характерны для всех групп детей с КИ.
В-третьих, работая с ребенком с КИ, логопед должен осознавать, что ребенок с КИ имеет не только проблемы в развитии произносительных навыков, но и общее недоразвитие речи. Это предполагает необходимость многолетней целенаправленной работы по формированию языковой компетенции ребенка (системы родного языка) – накоплению пассивного и активного словаря, формированию грамматических представлений, развития связной речи.
Логопед в основном дополняет работу сурдопедагога, но, как правило, не может его заменить. В идеале хорошо, когда сурдопедагог владеет логопедическими методиками работы, а логопед — методиками развития слухового и слухоречевого восприятия. При этом они должны работать согласовано.
Таким образом, основные усилия должны быть направлены на обучение родителей, развивать у ребенка слух, понимание речи, устной речи, двигательных навыков, и умственной/познавательной деятельности при выполнении обычных ежедневных дел и для общения ежедневно и ежеминутно в обычной жизни.
Заведующий сурдологопедическим отделением
УЗ «Витебский областной диагностический центр»
Петровская Татьяна Григорьевна – врач высшей квалификационной категории